INTRODUZIONE
I tumori maligni palpebrali rappresentano circa un 10 % di tutti i tumori cutanei che colpiscono la regione palpebrale. Molti di questi sono favoriti da una eccessiva esposizione al sole e possono svilupparsi a partire da lesioni benigne. In ordine di frequenza, il carcinoma basocellulare risulta essere il più frequente. Molto meno frequenti il carcinoma squamoso, il carcinoma sebaceo ed il melanoma.
I principi medici di gestione di malignità a livello palpebrale sono:

1. Consapevolezza delle caratteristiche cliniche di ogni tipo di tumore
2. Buona documentazione dell’ estensione locale, includendo quella fotografica
3. Conferma istologica del sospetto diagnostico discutendo con il paziente riguardo la procedura ricostruttiva più adatta al caso
4. Minimizzazione del rischio di recidiva raggiungendo una escissione completa e preservando più tessuto sano adiacente possibile

Oggi tutti gli esperti del settore sono concordi sulla scelta di richiedere all’ anatomo-patologo un referto che indichi tutti i margini del pezzo chirurgico inviato dalla sala operatoria, in modo da valutare il coinvolgimento dei margini chirurgici da parte della malattia tumorale. E’ quindi necessario affidare la diagnosi e la cura di questa grave patologia al chirurgo oculoplastico, in quanti la maggior parte degli oculisti non si occupa di patologia palpebrale, ed inevitabilmente questo porterebbe facilmente ad un ritardo nella gestione del caso clinico.

SEGNI CLINICI CHE CREANO SOSPETTO : la comparsa di una nuova lesione, un cambiamento di dimensioni, forma, colore e superficie di una lesione già esistente dovrebbero mettere sempre in allarme. Una sospetta lesione maligna è di solito anche caratterizzata da assenza di dolore, facile sanguinamento per la neovascolarizzazione, ulcerazione, margini poco definiti, perdita di ciglia, distorsione del margine palpebrale (se coinvolgente questa area), non liberamente mobile sui piani profondi e dotato di crescita progressiva (Figura 1).

Figura 1: Carcinoma basocellulare nodulare della palpebra inferiore con segni di ulcerazione, aspetto perlaceo, perdita delle ciglia e della normale architettura tissutale.

A. Carcinoma Baso-cellulare (BCC o Basal cell carcinoma)

Derivato dallo strato basale dell’ epidermide, è caratterizzato da una proliferazione cellulare che invade localmente il derma ed i tessuti circostanti con rara metastatizzazione a distanza. Rappresenta il 90% di tutti i tumori maligni palpebrali e si manifesta più frequentemente nella palpebra inferiore (50%), seguita dalla regione del canto mediale (30%), palpebra superiore (15%) e canto laterale (5%). Le lesioni con localizzazione al canto mediale o laterale sono più facilmente invasivi a livello orbitario per una più frequente escissione incompleta dello strato profondo.

Tre sono i pattern istologici :
1. Nodulare
2. Superficiale
3. Infiltrativo.

1.Pattern Nodulare

Figura 2: BCC nodulare con nodulo perlaceo con teleangectasia a livello della palpebra inferiore.

Rappresentano il 75% di tutti i BCCs. Si manifesta tipicamente come un nodulo perlaceo, brillante e con teleangectasie. (Figura 2). Con la sua crescita, l’aspetto perlaceo diventa più evidente ed i capillari dilatati si vedono attraverso la superficie. L’ ulcerazione ricorrente ed il saltuario sanguinamento è dovuto alla necrosi centrale del tumore e conduce alla formazione di un cratere centrale con innalzamento dei bordi. La lesione può diventare pigmentata e confusa con un melanoma (Figura 3) oppure può formare una pseudocapsula e confusa con una cisti epiteliale benigna. La crescita dei basocellulari nodulari in genere avviene lentamente nell’arco di mesi o anni.

Figura 3: Un grande BCC pigmentato della palpebra inferiore con conseguente ectropion inferiore, Può essere confuso con un melanoma.

2.Pattern Superficiale
Questo tipo di lesione si presenta frequentemente come una area rosata, brillante e ben definita (Figura 4).

Figura 4: BCC superficiale della palpebra inferiore con aspetto rosato e brillante e perdita delle ciglia nel suo contesto.

Talvolta appaiono pruriginose e crescono progressivamente nei mesi con possibili area di crescita sclerosante o nodulare all’ interno dell’ area originale. Proprio per la presenza di diffusione multifocale, risulta più complessa la sua escissione completa ed il controllo dei margini chirurgici. Inoltre sono spesso confusi con cheratosi solari, eczemi o psoriasi.

3.Pattern Infiltrativo
Questo tipo di diffusione tende ad essere diagnosticata tardi per la subdola e nascosta crescita iniziale che assomiglia ad una cicatrice pallida asintomatica. Risulta così più frequentemente associato ad una invasione profonda ed aggressiva, soprattutto per la diagnosi tardiva. La palpazione locale può rivelare un indurimento dei tessuti profondi, e la sua variante morfeiforme è caratterizzata da intensa fibrosi stromale (Figura 5).

Figure 5: BCC Infiltrativo della palpebra inferiore con perdita di ciglia ed area di indurimento tissutale.

Rare forme di BCC

• Sindrome di Gorlin-Goltz: condizione autosomica dominante associata a multipli BCC che si manifestano in età giovanile. Si possono anche osservare cisti odontogene, discheratosi palmare e coste bifide;
• Sindrome di Bazex: condizione autosomica dominante caratterizzata da multipli BCC in età giovanile associati a ipertricosi, granuli di milia ed ipoidrosi;
• BCC a pattern lineare: caratterizzato da una crescita lineare in genere lungo le linee di tensione cutanee. La lunghezza della diffusone è almeno 3 volte quella della profondità. Istologicamente questo pattern può risultare di tutti e tre i tipi maggiori sopra descritti e spesso si manifesta nella regione perioculare.

TERAPIA DEL CARCINOMA BASOCELLULARE

Il fine ultimo da raggiungere sempre nel trattamento di lesioni palpebrali maligne è la completa rimozione del tumore con conservazione maggiore possibile di tessuto sano perilesionale. Sebbene trattamenti non chirurgici come la crioterapia, la radioterapia e il laser siano considerate delle opzioni, l’ escissione chirurgica rappresenta sempre il trattamento di scelta per l’ asportazione di carcinomi basocellulari. Dato che la crescita profonda è spesso subdola, specialmente nel pattern infiltrativo, è essenziale da parte dell’ anatomopatologo dare una risposta riguardo il coinvolgimento dei margini inviati per l’ analisi microscopica.

Chirurgia
Esistono diversi metodi di asportazione di BCC a livello delle palpebre. Le tecniche più popolari nel mondo sono la tecnica micrografica di Mohs e l’asportazione chirurgica con controllo dei margini intraoperatori al congelatore (Frozen section surgery).

• La tecnica di Mohs prevede due step chirurgici. Il primo è di solito eseguito da dermatologi che asportano strato per strato il tessuto tumorale fino a quando l’ esame istologico non risulta completamente negativo, preservando così il maggior tessuto sano possibile. In un secondo step ricostruttivo (di solito entro due giorni) il chirurgo oculoplastico andrà a ricostruire il difetto creato. Un vantaggio importante di questa tecnica è l’ abilità di esaminare l’ inter superficie esterna del tumore, cosa non possibile con la tecnica di sezione istologica standard. Inoltre la paura di rimuovere troppo tessuto non è presente, in quanto il chirurgo Mohs non sarà lo stesso chirurgo responsabile della ricostruzione. Purtroppo questa tecnica, richiedendo un training adeguato e tempi chirurgici e costi molto elevati, non è molto diffusa (nessun centro in Italia, per lo più in America o Inghilterra). Per quanto riguarda i limiti della tecnica, è applicabile sono in caso di estensione cutanea ma non risulta utilizzabile quando il tumore ha una estensione nel tessuto adiposo o nell’osso.
• La tecnica di controllo dei margini intraoperatori al congelatore, quando presente una attenta collaborazione tra chirurgo e patologo, permette dei risultati molto simile alla tecnica di Mohs. Esistono due tipologie di analisi istologica microscopica (“bread-loaf” VS “enface”) che permettono differenti risultati in termini di percentuale di recidive. La fase ricostruttiva è ritardata fino al momento in cui non viene comunicata l’indennità dei margini (questo significa che il paziente dovrà restare almeno un’ora in attesa di una comunicazione del patologo).

Radioterapia
Non è raccomandata per i trattamenti iniziali delle palpebre, ma può essere un’ arma utile in caso di tumori avanzati e recidive. Può creare necrosi, atrofia cutanea, perdita delle ciglia, entropion o ectropion cicatriziale, cataratta ed ulcerazione corneale.

Crioterapia
Mentre viene frequentemente utilizzata in regioni fuori dall’ area perioculare, ha un ruolo limitato a livello palpebrale perché associata ad un’alta percentuale di recidive e solo in quei pazienti che declinano la chirurgia.

B. Carcinoma Squamocellulare (o Squamous cell carcinoma – SCC)

Figura 6: SCC della palpebra superiore  con aspetto simile ad una placca fibrosa e natura squamosa.

Figura 7: SCC a livello del canto mediale, inizialmente confuso con un BCC.

Il carcinoma squamocellulare è un tumore maligno dello strato squamoso dell’ epidermide. Rappresenta il 5-10% dei tumori maligni più comuni in sede palpebrale. E’ più frequente in pazienti anziani con storia di esposizione prolungata al sole e danno cutaneo. Ha un grande potenziale di diffusione metastatica (soprattutto a livello linfonodale) e sono difficili da diagnosticare clinicamente in fase iniziale in quanto possono partire da cheratosi solari pre-esistenti. La biopsia è essenziale per confermare un sospetto diagnostico. Appare spesso come un nodulo o una placca non dolente con margini irregolari e ulcerazione centrale (vedi Figure 6-7 sopra). Pazienti immunocompromessi e sottoposti precedentemente a trapianti d’organo sono più soggetti a SCC.
Questo tipo di tumori sono molto aggressivi e caratterizzati da invasione perineurale.

Trattamento del carcinoma squamoso 
Le opzioni di trattamento standard sono simili a quelle per il BCC. Dato il potenziale metastatico va sempre eseguita una stadiazione sistemica. L’ invasione profonda nell’ orbita frequentemente richiede interventi demolitivi con asportazione dei linfonodi regionali combinati con radio e chemio terapia.

C. Carcinoma sebaceo (Sebaceous gland carcinoma – SGC)

Figura 8: SGC della palpebra superiore con ispessimento del margine palpebrale.

Il carcinoma sebaceo è la terza forma di tumore delle palpebre (1-5 % tra i tumori maligni palpebrali) ed altamente aggressiva che cresce dalle ghiandole di Zeiss o Meibomio. La frequenza di recidive ed il potenziale metastatico sono molto elevati con una mortalità a 5 anni del 30%. E’ molto spesso inizialmente confuso con un calazio ricorrente, blefarite cronica o blefarocongiuntivite, e per tale motivo un ritardo nella diagnosi è comune. Si presenta comunemente con un diffuso ispessimento palpebrale (Figura 8) associato a infiammazione diffusa (60%) o massa distinta (40%). Può essere multicentrico e coinvolgere aree multiple su palpebra superiore ed inferiore con possibile coinvolgimento congiuntivale.
Trattamento del carcinoma sebaceo
E’ necessario un team multidisciplinare per la gestione di questi tumori molto aggressivi per valutare la possibile diffusione sistemica. In caso di sospetto, le biopsie devono essere multiple a mappa a livello congiuntivale (Figura 9) ed in caso di coinvolgimento dei linfonodi deve essere programmata una dissezione profonda del linfonodi del collo.

Figura 9: Biopsia congiuntivale a mappa in un SGC.
I margini di resezione della lesioni devono essere ampi (5mm) ed il tumore deve essere fissato in paraffina (da preferire rispetto al congelatore). Mitomania topica 0.04% verrà applicata successivamente 4 volte al giorno per 3 cicli di una settimana per migliorare il controllo locale e ridurre il rischio di diffusione attraverso il sistema lacrimale. Anche la crioterapia può avere un ruolo marginale in alcuni casi con residua malattia congiuntivale, ma dovrebbe essere riservata ai pazienti che non desiderano sottoporsi ad intervento di exenteratio orbitae.

D. Melanoma Maligno

Figura 10 : Melanoma evoluto da una Lentigo Maligna della palpebra inferiore. 

Il melanoma è originario da una proliferazione maligna di melanociti e rappresenta l’ 1% dei tumori maligni delle palpebre ma anche la prima causa di morte per tumori cutanei. Possono presentarsi come nuove lesioni, o partire da lesioni pre-esistenti come le lentigo. (Figura 10). La prognosi ed la probabilità di metastasi a distanza sono correlate allo spessore del tumore ed alla profondità di invasione. I tumori del margine sono spesso associati ad una scarsa prognosi per il coinvolgimento congiuntivale (Figura 11).

Figura 11: Melanoma nodulare della palpebra inferiore coinvolgente il margine e la congiuntiva internamente.

Trattamento del Melanoma maligno
La gestione complessa del melanoma è multidisciplinare in quanto vi è una alta probabilità di metastasi a distanza. L’oncologo clinico è essenziale per dirigere la gestione clinica ed il follow-up. Per confermare il sospetto è necessaria una biopsia multiple del tumore ed attenta valutazione istologica, oltre ad una stadiazione della malattia a livello generale.