EMMETROPIA

I raggi paralleli provenienti dall’infinito vengono deviati (rifratti) dal sistema cornea/cristallino su una parte specifica della retina che consente la visione nitida: la macula. Quindi un occhio che riesce a convergere perfettamente i raggi paralleli provenienti dall’infinito sulla macula è un occhio senza difetti ed è detto emmetrope (vedi video). In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni antero-posteriori e il suo sistema rifrattivo cioè la cornea ed il cristallino. In Italia, per consuetudine, un occhio emmetrope ha un’acuità visiva (o visus) di 10/10 (dieci/decimi) (Frazione di Snellen). Spesso vengono confusi i decimi di questa frazione, che quindi esprimono quante righe il paziente legge sull’ottotipo (la tabella che utilizzano gli oculisti) su un totale di 10 (quindi il paziente leggerà; 1/10; 2/10 e così via sino ai 10/10 per le lettere più piccole) con le diottrie (impropriamente gradi) che sono invece, le unità di misura del potere delle lenti (positive, negative o cilindriche) necessarie per correggere un determinato vizio di refrazione . (Per esempio un miope lieve ha necessità di un occhiale di – 2 diottrie per vedere i 10/10 altrimenti il suo visus senza lenti sarebbe al di sotto di 1/10). La natura ha dotato l’occhio umano (e di molte specie animali) della capacità di mantenere a fuoco l’immagine di un oggetto quando questo si avvicina (cioè della condizione di variare automaticamente la messa a fuoco). Tale possibilità è detta accomodazione e si realizza mediante la modificazione del cristallino che permette di mantenere nitide le immagini che raggiungono la retina poste a differente distanza da questa. Nell’occhio emmetrope quindi, cioè quello i cui raggi vengono perfettamente messi a fuoco sulla macula e l’accomodazione non interviene se non nella visione per vicino. Nel processo di accomodazione il cristallino riesce a variare la sua forma (da sferico a lenticolare, variando così il suo potere refrattivo) mediante la contrazione di un piccolissimo muscolo anulare (il muscolo ciliare) che contraendosi determina l’aumento dello spessore del cristallino. L’aumento dei raggi di curvatura delle superficie anteriore e posteriore del cristallino consente ai raggi divergenti, che si originano da vicino, di essere messi a fuoco sulla macula. Tale meccanismo è talmente veloce che il cervello non ne prende coscienza sino a quando non compare con l’età, la perdita di elasticità del cristallino (presbiopia), o se l’occhio presenta un significativo grado di ipermetropia.

MIOPIA

I raggi paralleli provenienti dall’infinito vengono deviati (rifratti) dal sistema cornea/cristallino su una parte specifica della retina che consente la visione nitida: la macula. Quindi un occhio che riesce a convergere perfettamente i raggi paralleli provenienti dall’infinito sulla macula è un occhio emmetrope. In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni e il suo “sistema rifrattivo” (cornea/cristallino). In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni antero-posteriori e il suo sistema rifrattivo cioè la cornea ed il cristallino. In Italia, per consuetudine, un occhio emmetrope ha un’acuità visiva (o visus) di 10/10 (dieci/decimi) (Frazione di Snellen). Spesso vengono confusi i decimi di questa frazione, che quindi esprimono quante righe il paziente legge sull’ottotipo (la tabella che utilizzano gli oculisti) su un totale di 10 (quindi il paziente leggerà; 1/10; 2/10 e così via sino ai 10/10 per le lettere più piccole) con le diottrie (impropriamente gradi) che sono invece, le unità di misura del potere delle lenti (positive, negative o cilindriche) necessarie per correggere un determinato vizio di refrazione . (Per esempio un miope lieve ha necessità di un occhiale di – 2 diottrie per vedere i 10/10 altrimenti il suo visus senza lenti sarebbe al di sotto di 1/10). Nasciamo tutti con un bulbo oculare più corto della norma (ipermetrope), il quale, a differenza della sua parte anteriore (cornea e cristallino che raggiungono già a 2 anni le normali dimensioni), nella sua porzione posteriore cresce rapidamente (probabilmente influenzato oltre che dai fattori genetici anche da fattori ambientali e neurologici) portandosi alle dimensioni dell’adulto (circa 23,5 mm in un soggetto normale), nell’adolescenza. Se durante questo sviluppo, l’occhio diventa più lungo del previsto si realizza uno squilibrio tra cornea-cristallino e lunghezza assiale e l’occhio viene detto miope (difetto refrattivo opposto dell’ ipermetropia). In quest’occhio i raggi paralleli (che provengono dall’infinito), sono messi a fuoco dal sistema cornea/cristallino, davanti alla retina anziché su questa e precisamente sulla macula, si formano delle immagini tanto più sfuocate tanto maggiore è lo squilibrio tra i due sistemi (cioè tanto più è elevata è la miopia). Per correggerla occorrono quindi delle lenti divergenti (o negative) di potere (espresso in diottrie) tanto più elevato quanto più è alta la miopia, che sono in grado di far “divergere” i raggi in modo da riportare il fuoco esattamente sulla macula. La correzione di questo difetto refrattivo si attua mediante l’uso di occhiali, lenti a contatto o la chirurgia refrattiva, che sono in grado di riportare il fuoco esattamente sulla macula. Si calcola che i miopi siano tra il 10% e il 20% della popolazione in Europa e negli Usa, mentre in Giappone tale percentuale raggiunge il 30% ed in Cina addirittura il 70%. La miopia è un difetto su base ereditaria e si presenta, nella maggioranza dei casi, durante lo sviluppo adolescenziale (9-10 anni) per arrestarsi in genere a sviluppo ultimato (20-23 anni), potendosi comunque presentare anche in altre età. Discorso a parte merita la miopia patologica.

IPERMETROPIA

I raggi paralleli provenienti dall’infinito vengono deviati (rifratti) dal sistema cornea/cristallino su una parte specifica della retina che consente la visione nitida: la macula. Quindi un occhio che riesce a convergere perfettamente i raggi paralleli provenienti dall’infinito sulla macula è un occhio emmetrope. In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni e il suo “sistema rifrattivo” (cornea/cristallino). In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni antero-posteriori e il suo sistema rifrattivo cioè la cornea ed il cristallino. In Italia, per consuetudine, un occhio emmetrope ha un’acuità visiva (o visus) di 10/10 (dieci/decimi) (Frazione di Snellen). Spesso vengono confusi i decimi di questa frazione, che quindi esprimono quante righe il paziente legge sull’ottotipo (la tabella che utilizzano gli oculisti) su un totale di 10 (quindi il paziente leggerà; 1/10; 2/10 e così via sino ai 10/10 per le lettere più piccole) con le diottrie (impropriamente gradi) che sono invece, le unità di misura del potere delle lenti (positive, negative o cilindriche) necessarie per correggere un determinato vizio di refrazione . (Per esempio un miope lieve ha necessità di un occhiale di – 2 diottrie per vedere i 10/10 altrimenti il suo visus senza lenti sarebbe al di sotto di 1/10). Alla nascita tutti hanno un bulbo oculare più corto della norma (ipermetrope). Lo sviluppo nel periodo successivo, a differenza della sua parte anteriore (cornea e cristallino che raggiungono già a 2 anni le normali dimensioni) è prevalentemente a carico della sua porzione posteriore che cresce rapidamente (probabilmente influenzato oltre che dai fattori genetici anche da fattori ambientali e neurologici) portandosi alle dimensioni dell’adulto (circa 23,5 mm in un soggetto normale) nell’adolescenza. Se durante questo sviluppo, l’occhio diventa più lungo del previsto si realizza uno squilibrio tra cornea-cristallino e lunghezza assiale e l’occhio viene detto miope ed i raggi vengono messi a fuoco al davanti della retina. Se l’occhio, al termine del suo accrescimento, “rimane” più corto del previsto si realizza, anche in questo caso, uno squilibrio tra cornea-cristallino e lunghezza assiale. In tale occhio i raggi paralleli che provengono dall’infinito anziché sulla macula, vengono messi a fuoco dietro la macula e su questa vengono a formarsi delle immagini tanto più sfuocate tanto maggiore è lo squilibrio tra i due sistemi (ossia quanto più elevata è l’ipermetropia). Tale vizio rifrattivo, opposto alla miopia, si definisce ipermetropia. A differenza della miopia però, la natura ci ha messo a disposizione un sistema che è poi quello che usiamo per vedere da vicino, per compensare, almeno in parte, tale vizio rifrattivo: l’accomodazione. Variando quindi il potere del cristallino possiamo infatti compensare tale difetto sino a riuscire a vedere nitidamente i 10/10 pur avendo un’ipermetropia di 1-2 diottrie (e i giovani molto di più) senza apparente sforzi. Per vicino però compaiono, soprattutto nella visione prolungata e in relazione all’età, dei sintomi di stanchezza e affaticamento visivo (appannamento, sdoppiamento delle immagine, etc,sintomi che si definiscono astenopia accomodativa). E’ per questo che è opportuno fare una visita oculistica con cicloplegia, soprattutto ai bambini, dove tale difetto può essere misconosciuto e spesso responsabile, nella prima infanzia, dello strabismo. L’ipermetropia si correggere con lenti convergenti (o positive) che sono in grado di riportare il fuoco esattamente sulla macula, con lenti a contatto o mediante la correzione chirurgia (chirurgia refrattiva).

ASTIGMATISMO

I raggi paralleli provenienti dall’infinito vengono deviati (rifratti) dal sistema cornea/cristallino su una parte specifica della retina che consente la visione nitida: la macula. Quindi un occhio che riesce a convergere perfettamente i raggi paralleli provenienti dall’infinito sulla macula è un occhio emmetrope. In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni e il suo “sistema rifrattivo” (cornea/cristallino). In Italia, per consuetudine, viene detto che tale occhio ha un’acuità visiva (o visus) di 10/10 (Frazione di Snellen). A differenza della miopia e dell’ipermetropia, che sono vizi refrattivi secondari alla lunghezza del bulbo oculare, l’astigmatismo, etimologicamente “assenza di punto” (focale) è un difetto legato alla anormale curvatura della cornea (escludendo il raro astigmatismo del cristallino). Se infatti immaginiamo la cornea come una semisfera e la scomponessimo in tante “fettine” (meridiani) e per esempio, prendessimo quello a 90° e quello a 180° sarebbero perfettamente identici, ma nella realtà la cornea non è una semisfera, anzi assomiglia alla metà di un pallone da rugby. In questo caso se prendessimo il meridiano a 90° e quello a 180°, (la linea curva rossa e blu dello schema in alto) noteremo che la differente curvatura di questi determinerebbe, anziché un solo punto focale (come nella miopia e nell’ipermetropia), la formazione di due “linee focali” poste a distanza maggiore tra loro quanto più elevato è l’astigmatismo e a differente distanza dalla la macula. Tale difetto refrattivo si traduce in una insoddisfacente visione sia per lontano che per vicino. I due meridiani presi come riferimento sono il più curvo ed il più piatto che sono responsabili dell’asse dell’astigmatismo. Fisiologicamente abbiamo il meridiano a 90° gradi poco più curvo (di 0.5-0.75 diottria e che non necessita di correzione) di quello a 180° (astigmatismo fisiologico). Molto più raramente le curvature di tali meridiani sono invertiti più piatto il verticale, più curvo l’orizzontale (astigmatismo controregola). L’astigmatismo è familiare, è presente sin dalla nascita e non tende a variare nel corso della vita (ad eccezione del cheratocono) aumentando lievemente in senso “controregola” nell’età senile. Un astigmatismo irregolare può essere secondario a traumi corneali, interventi chirurgici o infiammazioni/infezioni che alterino la geometria della cornea. L’astigmatismo è ancora distinto in semplice (quando non associato ad altri vizi refrattivi) nel quale un meridiano focalizza sulla retina, mentre l’altro davanti alla retina (astigmatismo miopico semplice) o dietro a questa (astigmatismo ipermetropico semplice ) o composto, quando associato a miopia (astigmatismo miopico composto) o ipermetropia (astigmatismo ipermetropico composto). Quando un meridiano focalizza al davanti della retina e l’altro dietro a questa si parla di astigmatismo misto. L’astigmatismo è’ un vizio di refrazione molto frequente essendo presente approssimativamente nel 44% della popolazione (maggiore di 0.50 diottria), il 10% della popolazione ha più di 1 diottria e l’ 8% della popolazione ha più di 1.50 diottre o più. E’ possibile correggere l‘astigmatismo mediante l’uso di lenti cilindriche (posizionate secondo l’asse), ma anche con lenti a contatto toriche o mediante chirurgia refrattiva.

PRESBIOPIA

Innanzi tutto la presbiopia non è un vizio rifrattivo, ma solo un“effetto collaterale” degli anni che passano. I raggi paralleli provenienti dall’infinito vengono deviati (rifratti) dal sistema cornea/cristallino su una parte specifica della retina che consente la visione nitida: la macula. Quindi un occhio che riesce a convergere perfettamente i raggi paralleli provenienti dall’infinito sulla macula è un occhio emmetrope. In tale occhio si è avuto uno sviluppo armonico ed equilibrato tra le sue dimensioni e il suo “sistema rifrattivo” (cornea/cristallino). In Italia, per consuetudine, viene detto che tale occhio ha un’acuità visiva (o visus) di 10/10. La natura ha dotato l’occhio umano (e di molte specie animali) della capacità di mantenere a fuoco l’immagine di un oggetto quando questo si avvicina (cioè della condizione di variare automaticamente la messa a fuoco). Tale possibilità detta : accomodazione, si attua mediante la contrazione del cristallino (che variando la curvatura delle sue superfici e divenendo più sferico o meno appiattito permette di mantenere nitide le immagini che raggiungono la la macula. poste a differente distanza da questa. Nell’occhio emmetrope quindi, cioè quello i cui raggi vengono perfettamente messi a fuoco sulla macula, l’accomodazione non interviene se non nella visione per vicino. Nel processo di accomodazione il cristallino riesce a variare la sua forma (da lenticolare a sferico, variando così il suo potere refrattivo) mediante la contrazione di un piccolissimo muscolo anulare (il muscolo ciliare) che contraendosi determina appunto l’aumento dello spessore del cristallino. L’aumento dei raggi di curvatura delle superficie anteriore e posteriore del cristallino consente ai raggi divergenti, che si originano da vicino, di essere messi a fuoco sulla macula. Tale meccanismo è talmente veloce che il cervello non lo percepisce, a meno che l’occhio non presenti un significativo grado di ipermetropia o sino a quando non compare con l’età la perdita di elasticità del cristallino, come nel caso appunto della presbiopia. In effetti, generalmente dopo i 40-45 anni, il meccanismo di messa a fuoco per vicino che ho descritto (accomodazione), incomincia a non essere così efficiente per perdita progressiva dell’elasticità del cristallino (con il passare degli anni si ha infatti una progressiva e fisiologica perdita della capacità accomodativa dalle oltre 10 diottrie a 8 anni a 1 diottria a 60-65). All’inizio si prende coscienza che ci vuole “più tempo” per la messa a fuoco nella lettura, poi incominciamo ad allontanare gli oggetti, infine quando le braccia non sono più sufficienti ci rechiamo dall’oculista. La perdita di elasticità del cristallino rende impossibile l’aumento del suo potere diottrico (la sua capacità di assumere la forma sferica) e per tornare a vedere nitidamente abbiamo necessità di aggiungere al davanti dell’occhio delle lenti convergenti (positive) come quelle dell’ipermetropia. La perdita di elasticità al di sopra i 65 anni, può cominciare ad associarsi alla perdita di trasparenza del cristallino (cataratta).

“La vista è un bene prezioso e poter vedere senza l’ausilio di occhiali o lenti a contatto è una liberazione ed un piacere che mi riferiscono quotidianamente i pazienti che ho operato, compresi mio figlio e mia moglie”   Dott. Brusasco G.

VISITA PRE-OPERATORIA

La chirurgia refrattiva sta oggi vivendo un periodo di boom sotto tutti gli aspetti.Il numero di interventi che ogni giorno si eseguono e’ tale da far pensare che non siano solo dei motivi estetici a spingere i pazienti a questo tipo di soluzione, ma anche e soprattutto una vera e propria esigenza di tipo funzionale.

In altri termini possiamo dire che questa chirurgia e’ uscita da quella fase di scetticismo iniziale con la quale veniva commentata non solo dai pazienti, ma anche e soprattutto da parte di molti medici.

Per un giusto approccio a questa chirurgia, fondamentale e’ la selezione del caso.

L’ approccio con il paziente e’ uno dei momenti piu’ importanti, la fase del colloquio serve non solo a spiegare al paziente in cosa consiste l’intervento, ma soprattutto deve servire a capire quali sono le sue aspettative.In primo luogo bisogna sgomberare il campo da ogni equivoco facendo chiaramente presente che la chirurgia refrattiva tende al raggiungimento della emmetropia ma che in alcuni casi questo obbiettivo non viene raggiunto e pertanto si rende necessario ugualmente l’utilizzo di una lente, seppur di potere diottrico ridottissimo, per il raggiungimento ultimo dell’obbiettivo propostoci.

Il momento della presentazione dell’intervento e’ uno dei momenti piu’ importanti in cui il medico non deve mai allontanarsi da quelle che sono le piu’ sacre regole deontologiche; un colloquio lungo e il piu’ possibile chiarificatorio rimane il primo e piu’ importante passo per questa chirurgia.

Il paziente non va convinto all’intervento, va invece informato circa le reali potenzialita’ di questa chirurgia e talvolta va eseguita un’opera di dissuasione all’intervento stesso qualora ci rendiamo conto che il paziente presenta delle aspettative che si discostano dalle reali potenzialita’ di questa chirurgia.Il fine ultimo di questo colloquio non deve essere quindi solo quello chiarificatorio sulla tecnica ma anche quello di illuminare il paziente sugli eventuali effetti collaterali dell’intervento e soprattutto sulla possibilita’ di ipocorrezioni.

Importanti saranno inoltre alcune precisazioni:

– bisogna dare ogni informazione su quello che sara’ il decorso postoperatorio
– questo trattamento non evitera’ la comparsa di presbiopia e quindi l’utilizzo di lenti per vicino per pazienti ultraquarantenni.
– l’intervento non serve a risolvere i problemi morfologici a carico della corio-retina tipiche del miope elevato.
-in ogni caso sara’ bene informare il paziente che per l’esecuzione dell’intervento necessita un consenso informato firmato dal paziente stesso.

In genere prima di ogni intervento vengono eseguiti i seguenti esami strumentali:

* Topografia corneale

* Pachimetria

* Pupillometria

* Analisi tomografica della cornea mediante OrbScan

* Analisi aberrometrica

* Visus naturale e corretto

* Tonometria

* Test di lacrimazione spontanea

* Esame del Fundus