PRINCIPALI INDICAZIONI, TECNICHE CHIRURGICHE E COMPLICANZE DELLA BLEFAROPLASTICA

Qualunque intervento estetico dovrebbe limitarsi a correggere i soli difetti avvertiti come tali dal paziente. Va sempre tenuto presente, infatti, che i pazienti non hanno bisogno dell’ operazione, ma la vogliono ! Il chirurgo quindi deve ben comprendere ciò che il paziente effettivamente desidera. in genere i pazienti che ricorrono alla blefaroplastica, hanno un problema di palpebre cadenti, pieghe cutanee o accumuli di grasso. Alcuni di questi problemi possono avere una componente ereditaria e costituzionale.

La blefaroplastica può essere praticata da tre diversi tipi di specialisti:

• il chirurgo Oculoplastico, che in genere ottiene eccellenti risultati;
• il chirurgo Plastico, che a volte realizza un buon intervento ma spesso sbaglia per il suo tipico entusiasmo nel tagliar via eccessive quantità di pelle ottenendo così uno sguardo innaturale;
• l’ Oftalmologo che in genere, saggiamente, preferisce non esagerare ma spesso lascia anestetiche ferite che potrebbero essere evitate.

VALUTAZIONE PREVENTIVA DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE A BLEFAROPLASTICA

L’ esame preventivo è fondamentale per evitare complicanze future. Per prima cosa è fondamentale chiarire al paziente ciò che la blefaroplastica può fare. Tanto più le aspettative del paziente saranno realistiche, tanto maggiore sarà la sua soddisfazione. Il chirurgo onesto opera a secondo delle aspettative del paziente e sceglie se intervenire su palpebra superiore, quella inferiore o su entrambe. Se ritiene che intervenendo chirurgicamente si otterranno dei vantaggi procederà, ma se si rende conto che le aspettative del paziente non corrispondono alla realtà preferisce non intervenire.
L’ esame obiettivo del paziente inizia sempre dalla fronte. Quando il paziente presenta una ptosi del sopracciglio o della fronte, non è possibile ottenere una buona correzione della palpebra superiore se non viene corretta anche la fronte o il sopracciglio. Nella palpebra inferiore è valutabile invece la lassità orizzontale o verticale con semplici manovre di palpazione dei tessuti.
La maggior parte dei pazienti che si presentano per una correzione delle palpebre superiori presentano una serie di problemi che possono essere chiamati SINDROME DA RILASSAMENTO PERI-ORBITARIO.

Manifestazioni di questa sindrome nelle palpebre superiori sono:

• dermatocalasi: lassità palpebrale cutanea e del sottostante muscolo orbicolare;
• erniazione di grasso orbitario;
• ptosi palpebrale franca (rispetto alla pseudoptosi da dermatocalasi, nella ptosi palpebrale interviene un problema di disinserzione del muscolo elevatore o della sua aponeurosi con conseguente alterazione della posizione del margine palpebrale);
• dislocazione inferiore del grasso del sopracciglio con o senza ptosi del sopracciglio;
• alterata posizione della ghiandola lacrimale.

Manifestazione della stessa sindrome nelle palpebre inferiori sono:

• dermatocalasi;
• erniazione di grasso orbitario;
• lassità cantale;
• ectropion;
• entropion.

IMPORTANZA DELL’ ESAME OCULARE e DELLA FUNZIONE LACRIMALE

E’ fondamentale valutare PRIMA DI QUALSIASI INTERVENTO la funzione visiva in maniera completa (passo che ovviamente i chirurghi plastici non sono in grado di fare), la dinamica palpebrale, la presenza o l’ assenza del fenomeno protettivo di Bell (occhi che ruotano indietro con la chiusura palpebrale), possibile lesioni corneali da esposizione, la condizione del film lacrimale ed il grado di lubrificazione oculare. In caso di secchezza oculare riscontrata, è importante pianificare un intervento discutendone con il paziente. In base alla gravità della sindrome da occhio secco, l’ intervento potrà essere sconsigliato oppure caratterizzato da una ipocorrezione per evitare problemi di aggravamento della secchezza post-operatorio.

Durante la visita oculoplastica è fondamentale anche riconoscere la presenza o l’ assenza di condizioni sistemiche potenzialmente associate:

• elastosi solare: perdita di fibre elastiche nel derma secondaria ad eccessiva esposizione solare in paziente che presentano un aumentato rischio di sviluppare cheratosi attiniche e carcinomi basocellulari;
• orbitopatia tiroide correlata: comunemente associata ad erniazione di grasso orbitario, esoftalmo, ed aumentata vascolarizzazione orbitaria con possibili sanguinamenti intraoperatori;
• sindrome da blefarocalasi: nonostante la maggioranza degli stessi medici continua a confondere i termini, è da non confondere con la dermatocalasi, si tratta di malattia rara che colpisce in genere le palpebre superiori, caratterizzata da edema palpebrale intermittente, che ricorre frequentemente ed improvvisamente. Questo determina il rilassamento del tessuto palpebrale mimando un’accelerazione dei normali processi fisiologici legati all’ età. In circa il 50% dei pazienti è unilaterale;
• Edema periorbitario: può essere associato ad un edema generalizzato in presenza di patologie cardiovascolari, metaboliche, ematologiche o sindromi rare (Melkersson-Rosenthal o Asher syndromes)

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Indicazioni Obiettive
Una distinzione importante potrebbe essere fatta tra una blefaroplastica “ricostruttiva” ed una blefaroplastica “estetica”. La realtà è che la maggior parte dei pazienti in cerca di sollievo dei sintomi lamentati sono anche molto preoccupati di un raggiungimento di un ottimo risultato estetico. I sintomi oggettivabili sono il deficit del campo visivo periferico, la ptosi delle ciglia con possibile irritazione corneale ed il dolore legato ad una ipermotilità della ghiandola lacrimale.

Indicazioni Soggettive
E’ fondamentale raccogliere le aspettative ed il consenso informato dopo una discussione precisa con il paziente che riguardi benefici e rischi della procedura chirurgica. Una blefaroplastica non migliorerà per esempio la ptosi del sopracciglio né può sostituire un lifting del Mid Face.

Anatomia Chirurgica
La maggior parte dei pazienti desidera un ringiovanimento dello sguardo. Sebbene qualche paziente di razza orientale desideri una conformazione occidentale, creare questo quando non è desiderato equivale ad un disastro. E’ questo un esempio per comprendere che bisogna affidarsi sempre ad un chirurgo che conosca perfettamente l’ anatomia ed i piani chirurgici per rispettare le varie componenti anatomiche. Una donna desidera una piega palpebrale alta, un uomo risulterebbe infelice con lo stesso intervento femminilizzante. la piega in pazienti orientali può essere anche soli pochi millimetri dalle ciglia.

BLEFAROPLASTICA: PROCEDURA CHIRURGICA COMPLETA

Preparazione generale del paziente e Procedura chirurgica
Prima di qualsiasi infiltrazione di anestetico, va eseguito il disegno dei margini cutanei sul paziente.

 

Nella maggior parte dei pazienti la blefaroplastica superiore dovrebbe essere eseguita in anestesia locale con sedazione intravenosa. Anticoagulanti e soprattutto antiaggreganti come l’aspirina dovrebbero essere sospesi almeno 7 giorni prima della procedura chirurgica. Se questo non è possibile per condizioni mediche, può essere utilizzato in sede intraoperatoria un agente emostatico topico.

Dopo aver atteso almeno 5 minuti l’ effetto dell’ anestetico locale, il taglio dei margini può essere eseguito con lama fredda oppure con elettrobisturi a seconda della preferenza del chirurgo.

A seconda dei casi, può essere rimosso un lembo di cute, cute+orbicolare oppure cute/orbicolare + parte del grasso orbitario erniato. In alcuni casi in presenza di ptosi associata, può inoltre essere riposizionato il margine palpebrale agendo sull’ aponeurosi dell’ elevatore o direttamente sul muscolo elevatore. In altri casi si dovrà procedere ad un riposizionamento della ghiandola lacrimale dislocata. L’ intera procedura chirurgica di solito dura circa 60-90 minuti per entrambe le palpebre, e per ottenere una ottimale simmetria è bene eseguire sempre l’ intervento bilaterale contemporaneo. La sutura finale può essere eseguita con punti staccati singoli oppure con una sutura continua a seconda della preferenza ed esperienza del chirurgo.

Cura post-operatoria
Al termine della procedura è applicato un unguento antibiotico sulla ferita chirurgica. Prima della dimissione è bene trattenere il paziente ancora per 90-120 minuti in osservazione con impacchi freddi di ghiaccio per ridurre l’ edema chirurgico. Gli impacchi di ghiaccio andrebbero continuati anche a casa per almeno 24-48 ore successive. L’ antibiotico topico andrebbe continuato 2-3 volte al giorno da applicare delicatamente sulla ferita chirurgica per almeno 5-7 giorni. Il primo controllo post-operatorio andrebbe fatto 1-2 giorni dopo l’ intervento. In caso di comparsa di sanguinamento eccessivo o dolore intenso con sintomi visivi, va immediatamente chiamato il chirurgo per un trattamento tempestivo. La sutura chirurgica va rimossa dopo 7-15 giorni, in base al tipo di procedura e sutura adottate.

Precauzioni post-chirurgiche
E’ bene evitare:

• il nuoto per almeno 15-20 giorni
• il make-up per almeno 7-10 giorni
• l’ uso di lenti a contatto ed attività sportiva intensa per almeno 3-4 settimane
• l’ esposizione solare per almeno 1-2 mesi

Complicazioni
Fortunatamente, con le adeguate precauzioni, le complicanze gravi come l’ emorragia orbitaria e la perdita della vista sono estremamente rare. Durante la procedura è infatti fortemente raccomandata una emostasi attenta e meticolosa. In caso di dolore intenso, calo della vista e sanguinamento importante è necessario far drenare il sanguinamento all’ esterno e riaprire la ferita, evitando quindi un accumulo orbitario ed una compressione del nervo ottico.
La complicanza più frequente è tuttavia una leggera asimmetria e tutti i pazienti dovrebbero essere avvertiti prima dell’ intervento riguardo questa possibilità che può avvenire anche in mani esperte. Qualsiasi decisione di un secondo intervento per simmetrizzare le palpebre deve essere preso in considerazione solo dopo la completa risoluzione dell’ edema, che in molti casi è asimmetrico, quindi basterà attendere solo la sua risoluzione per una corretta simmetria finale. Per velocizzare l’ assorbimento di un prolungato edema può essere utile l’ applicazione di un unguento cortisonico per 2-3 settimane oppure cortisonico per bocca.
Un’ altra complicanza è un transitorio lagoftalmo (non completa chiusura delle palpebre), che spesso si risolve con massaggi e terapia emolliente.
La complicanza più difficilmente risolvibile è quella di trattare con un paziente in cui non corrispondono i risultati oggettivi con le sue aspettative. Questa è facilmente evitata con una attenta visita pre-operatoria ed un dettagliato consenso informato.

 

 

 

In casi di dermatocalasi lieve, quando solo è presente solo una cute lassa senza interessamento dei piani profondi, è possibile ottenere ottimi risultati con la tecnica BIOPLASMA non chirurgica (vedi pagina dedicata BLEFAROPLASTICA DINAMICA)