STENOSI DEL PUNTINO LACRIMALE E PUNTOPLASTICA

I segni clinici più importanti e più frequentemente lamentati da pazienti con problemi a carico delle vie lacrimali sono l’ eccesso di lacrimazione, la visione offuscata legata all’ accumulo di lacrime nell’ occhio ed il doversi asciugare continuamente gli occhi con un fazzoletto. In termine medico, questa iperlacrimazione da alterato drenaggio è definita epifora, con cui si intende uno stravaso di lacrime dal sacco congiuntivale ed eventuale caduta sulla guancia. Tra le cause si annoverano un’aumentata secrezione da parte della ghiandola lacrimale a seguito di fenomeni irritativi o infiammatori della congiuntiva, restringimento od occlusione delle vie lacrimali (punti lacrimali, sacco lacrimale, canale lacrimale) oppure modifiche conformazionali del margine palpebrale inferiore, a maggior incidenza nell’anziano.L’ oculista curante deve in prima istanza definire la causa di questa eccessiva lacrimazione distinguendo tra una eccessiva produzione di lacrime e un drenaggio non adeguato.

1) IPERPRODUZIONE
Un’ iperproduzione di lacrime può essere legata alla presenza di irritanti oculari, allergeni, emozioni, disturbi del sistema nervoso centrale, agenti colinergici, infiammazioni oculari oppure può essere conseguente ad un’ipersecrezione paradossa in presenza di sindrome da occhio secco. Identificando e curando questi fattori si può arrivare alla risoluzione dell’epifora.

2) OSTRUZIONE DEL SISTEMA DI DRENAGGIO LACRIMALE
Una volta che è stata esclusa la causa di iperproduzione lacrimale come causa dell’ epifora, il chirurgo oculoplastico si troverà di fronte ad una diagnosi ed una gestione di un problema anatomico di ostruzione.
L’ esplorazione del sistema lacrimale inizia da un’ osservazione esterna e prosegue con l’ esame alla lampada a fessura, cercando una risposta alle seguenti domande:

• l’ ammiccamento è adeguato?
• i puntini lacrimali sono correttamente posizionati?
• i puntini lacrimali sono aperti o chiusi?
• è palpabile il sacco lacrimale o fuoriesce materiale dai puntini lacrimali dopo una digitopressione del sacco ?

Rispondendo a queste semplici domande, ogni oculista esperto facilmente determina se il problema risiede nelle alte o nelle basse vie del sistema di drenaggio lacrimale.

OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE LACRIMALI

Il meccanismo di pompa lacrimale è correlato alla contrazione del muscolo orbicolare pre-tarsale e pre-settale durante il normale ammiccamento (apertura e chiusura delle palpebre).
Pazienti con problemi neurologici (Parkinson, paralisi sopranucleari o paralisi del nervo facciale) possono manifestare epifora sulla base di una meccanismo di pompa lacrimale non efficace a causa del ridotto tono muscolare del muscolo orbicolare.
Un normale margine palpebrale con una posizione anatomicamente corretta dei puntini lacrimali verso il menisco lacrimale sono i requisiti per un adeguato drenaggio.
Una modificazione della posizione dei puntini è più frequentemente il risultato di un ectropion della palpebra inferiore. Una correzione chirurgica delle malposizioni palpebrali deve sempre precedere qualsiasi manovra chirurgica sul sistema di drenaggio lacrimale. Infatti quando la stenosi del puntino lacrimale è un fenomeno secondario all’ eversione cronica in presenza di malposizioni palpebrali, una semplice correzione di queste con una dilatazione del puntino possono essere sufficienti per ristabilire il drenaggio.

TEST DI VALUTAZIONE DELL’ OSTRUZIONE
In aggiunta all’ esame esterno ed a quello microscopico con lampada a fessura, il probabile sito di ostruzione può essere identificato con l’ aiuto di alcuni test.

Test di scomparsa della Fluoresceina
Metodo rapido per individuare una ostruzione lacrimale. Dopo instillazione di una goccia di colorante Fluoresceina, si osserva dopo 5 minuti il grado di scomparsa. Un ritardo della sua clearance asimmetrico nei due occhi può essere suggestivo di ostruzione monolaterale.
Ritardi simmetrici di clearance della Fluoresceina richiedono approfondimenti con test di Jones.
Stenosi del puntino lacrimale possono essere causati da traumi, come ripetuti lavaggi lacrimali. Purtroppo molti oculisti procedono ad effettuare il lavaggio lacrimale frequentemente, e solo il chirurgo oculoplastico è perfettamente a conoscenza che questa procedura è SOLO DIAGNOSTICA e NON TERAPEUTICA (quindi inutile anzi dannoso eseguire spesso questa manovra, con rischio di creare seconde vie lacrimali). Inoltre altre cause sono agenti antivirali (cure prolungate per cheratiti erpetiche), infezioni (come herpes zoster oculare), pemfigoide oculare, presenza di una membrana congenita o infiammatoria sopra il puntino lacrimale.
In questi casi la procedura chirurgica corretta è la PUNTOPLASTICA. Infatti tentativi ripetuti di dilatare i puntini conducono ad un rischio di trauma iatrogeno e costituzione di false vie lacrimali.

OSTRUZIONE DELLE BASSE VIE LACRIMALI

Se i puntini lacrimali sono indenni, l’ attenzione va posta verso le vie lacrimali basse, cioè il sacco lacrimale ed il dotto naso-lacrimale.
Nel soggetto sano il sacco lacrimale non può essere palpato. In caso di osservazione di un paziente con epifora e sacco lacrimale dilatato e palpabile, è quasi certa una ostruzione del dotto naso-lacrimale. Stessa diagnosi è evidenziata in caso di fuoriuscita di materiale purulento dopo una pressione del sacco lacrimale. In caso di assenza di stenosi del puntino e distensione del sacco, è utile il Test di Jones per localizzare il sito dell’ ostruzione.

Test I di Jones
Questo metodo rappresenta un test di approfondimento del Test di scomparsa della Fluoresceina. Per prima cosa, viene anestetizzata la mucosa nasale con anestetico in spray. La Fluoresceina, precedentemente instillata con il Test di scomparsa, viene ricercata a livello del turbinato inferiore mediante una punta di cotone che assorbe il colorante. In caso di punta colorata, viene dimostrata la pervietà del sistema lacrimale e non sono necessari altri test. In caso di test negativo invece, è possibile una ostruzione delle alte vie oppure delle basse vie. Per differenziare la diagnosi, è necessario approfondire con Test II di Jones.

Test II di Jones
Dopo un Test I di Jones negativo, si effettua quindi un lavaggio diagnostico della via lacrimale mediante cannula inserita nel puntino inferiore e soluzione salina colorata con Fluoresceina e si osserveranno 3 possibilità:

1. fluido giunge nel naso tardivamente, questo significa che è presente una stenosi parziale bassa ed una minima pervietà è ancora presente. La stenosi non permette il passaggio passivo delle lacrime ma è necessaria una forza di spinta attiva con la siringa.
2. si osserva liquido limpido nel naso, la penetrazione della cannula è difficoltosa e questo comporta una diagnosi di ostruzione delle alte vie, vinta dalla cannula.
3. si osserva il liquido che refluisce limpido dal puntino superiore senza giungere nel naso, questo corrisponde ad una pervietà delle prime vie lacrimali (puntini, canalini e canalino comune) ma una ostruzione a livello delle vie basse (necessaria tecnica chirurgica più invasiva come la DCR).

PUNTOPLASTICA – tecnica chirurgica
Trattasi di piccolo intervento ambulatoriale che richiede anestesia locale e topica. Il puntino lacrimale viene dilatato e si esegue una tecnica di incisione chiamata three-snip punctoplasty. Non sono necessari punti di sutura. Può essere utile il posizionamento di uno stent di silicone da posizionare per 8-12 settimane per ridurre il rischio di nuova chiusura del puntino lacrimale.