INTRODUZIONE e CENNI DI ANATOMIA

Disfunzioni a carico del nervo faciale (VII nervo cranico) possono seriamente colpire la qualità di vita dei pazienti affetti. Infatti il viso è un punto cruciale per la comunicazione e l’ espressività.
Il nervo faciale è composto da fibre motorie, sensitive e parasimpatiche, e quindi una paralisi di questo nervo porterà a conseguenze sia cosmetiche che funzionali a carico dei movimenti volontari della muscolatura mimica facciale, del senso del gusto dei due terzi anteriori della lingua e del controllo delle secrezioni salivare e lacrimale. Una paralisi del nervo faciale è diagnosticata dopo la presentazione di indebolimento dei muscoli facciali innervati. Le manifestazioni sono:

• immobilità del sopracciglio
• incompleta chiusura palpebrale (lagoftalmo)
• caduta e deviazione della rima bucate dal lato affetto
• incompleta e asimmetrica chiusura della bocca
• occhio secco e ridotta sensibilità corneale
• indebolito senso del gusto
• dolore intorno all’ orecchio
• sensazione di iperacusia

Esistono molteplici cause di paralisi monolaterale del nervo faciale che includono un’ origine idiopatica, traumatica, infettiva, neoplastica, congenita e autoimmunitaria. Inoltre possono anche essere divise in base alla sede anatomica interessata lungo il percorso del nervo (vedi sotto). Per tale motivo un approccio multidisciplinare corretto dovrebbe sempre coinvolgere una collaborazione tra diversi specialisti (neurochirurgo, neurologo, otorinolaringoiatra, oculista e chirurgo plastico).

Il 70 % delle paralisi del nervo faciale nell’ adulto (90 % nei bambini) sono diagnosticate come Paralisi di Bell (origine idiopatica della paralisi). Spesso colpisce donne in gravidanza e pazienti con malattie del tratto respiratorio. Solo il 2 % delle paralisi del faciale sono bilaterali.

Il decorso del nervo può essere anatomicamente diviso in 3 tratti intracranico, intratemporale e extracranico; per tale motivo i vari fattori eziologici possono essere divisi in 3 corrispondenti gruppi, a seconda della sede interessata:

1.CENTRALE o INTRACRANICA

• anomalie vascolari (ictus cerebri, diabete, pre-eclampsia, porpora)
• malattie degenerative del sistema nervoso centrale (sclerosi multipla, myasthenia gravis)
• tumori cerebrali o della cavità cranica
• traumi cerebrali
• anomalie congenite o agenesia del nervo

2.REGIONE DELL’ OSSO TEMPORALE

• infezioni virali (herpes zoster auricolare) o batteriche (morbo di Lyme, sifilide)
• colesteatoma
• traumi ossei (fratture dell’ osso temporale o ferita da arma da fuoco)
• tumori invadenti l’ orecchio medio, mastoide e nervo faciale
• cause iatrogene (lesioni durante altre procedure mediche salvavita)

3.REGIONE EXTRACRANICA o della REGIONE DELLA GHIANDOLA PAROTIDE

• tumori maligni della ghiandola parotide
• parotidectomia
• traumi e lacerazioni della regione
• tumori primitivi del nervo faciale
• tumori maligni della cute,della regione pterigoidea e del ramo ascendente della mandibola

GESTIONE INIZIALE DELLA PARALISI DEL NERVO FACIALE

Fino a quando tutte le cause di paralisi di Bell non vengono escluse, una disfunzione tipica del nervo faciale va considerata una paralisi di Bell. Molto importante è l’ attenta valutazione dell’ anamnesi del paziente, richiedere una valutazione neurologica ed una visita otorino con otoscopia per differenziale la paralisi di Bell dalle altre cause, soprattutto quando sono coesistenti altri sintomi come otorrea (perdite di secrezioni dall’ orecchio) o sintomi focali neurologici.
Esistono differenti tipi di scale di grading di severità (House-Brackmann scale è la più famosa).

DIAGNOSI e TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA

Ogni causa reversibile di paralisi del faciale deve essere identificata e trattata immediatamente, inviando il paziente allo specialista più adatto in base al sospetto diagnostico. Vari studi dimostrano che un’ alta dose di steroidi (prednisolone 50 mg/day per 10 giorni) entro 72 ore dall’ insorgenza dei sintomi migliora i risultati medici. A questi, nel sospetto di una possibile causa virale, soprattutto in presenza di dolore auricolare con vescicole sul palato o nel canale auricolare (possibile infezione da Herpes Zoster in sindrome di Ramsey Hunt), andrebbero combinati agenti antivirali per evitare una potenziale disseminazione sistemica del virus ed una peggior prognosi.
Il lagoftalmo (mancata chiusura completa delle palpebre è sicuramente la conseguenza più importante ed urgente da trattare, in quanto non è permessa la protezione e la lubrificazione normale dell’ occhio. In attesa di qualsiasi decisione diagnostica e terapeutica, è necessario utilizzare fin da subito una combinazione di lacrime artificiali e pomate oftalmiche per prevenire danni corneali. Metodi temporanei efficaci sono inoltre cerotti e bende per chiudere le palpebre di notte. Punctal plug per chiudere temporaneamente i puntini lacrimali può temporaneamente essere benefico.

 

 

 

 

 

 

 

Quando anche una intensa lubrificazione oculare fallisce, è necessario procedere con una tarsorrafia laterale (tecnica chirurgica di sutura delle palpebre – vedi immagini qui sopra).

In alternativa può essere utilizzata la tossina botulinica sul muscolo elevatore per indurre una ptosi protettiva temporanea, con il vantaggio che vengono evitate cicatrici delle tarsorrafie e la terapia con colliri può essere continuata (vedi immagini qui sotto del prima – iniezione – dopo).

L’intervento chirurgico di decompressione nervosa nella fase acuta rimane controverso.
Altri tipi di chirurgia dovrebbero essere differiti di almeno 6 mesi per valutazione del grado di risoluzione con la sola terapia medica. Questi includono la correzione della retrazione palpebrale con tecniche di recessione dei retrattori per via trans-congiuntivale, una recessione del muscolo elevatore (con approccio anteriore cutaneo o posteriore congiuntivale) e la mullerectomia.
La tecnica chirurgica più frequentemente adottata dai chirurghi oculoplastici di tutto il mondo è il posizionamento di piccoli pesi (concetto chirurgico introdotto nel 1950) nella palpebra superiore. Questi consentono un approccio alternativo alla tarsorrafia con miglior aspetto estetico e mantenimento della funzione visiva. I pesi possono essere sostituiti o rimossi facilmente in futuro in caso di miglioramenti funzionali e sono d’oro o di platino.

Oltre al posizionamento di pesi per trattare la retrazione della palpebra superiore, procedure chirurgiche possono essere anche mirate a correggere l’ ectropion paralitico della palpebra inferiore (cantoplastiche mediali e laterali) e la ptosi del sopracciglio (lifting diretti o endoscopici).

Il ruolo centrale del chirurgo oculista e oculoplastico nella gestione della fase acuta della paralisi dovrà poi andare avanti parallelamente ad altri trattamenti, come quelli mirati a correggere la caduta dell’ angolo della bocca e del Mid Face da parte del chirurgo plastico.

Infine sin dalla diagnosi iniziale è consigliabile affidarsi a centri di riabilitazione fisioterapica della muscolatura mimica affetta dalla paralisi, imparando esercizi e massaggi per migliorare il tono muscolare e l’ asimmetria creatasi ed eventualmente far poi ricorso all’ elettrostimolazione in quei pazienti che hanno ottenuto solo risultati incompleti.