OSTRUZIONE DEL SACCO O DEL DOTTO NASO LACRIMALE

Se, dopo una attenta visita del sistema lacrimale ed eventuale esecuzione di Test diagnostici aggiuntivi (Test di Jones I e II, descritti nella pagina delle ALTE VIE LACRIMALI), i puntini ed i canalini lacrimali risultano indenni, l’ attenzione va posta verso le vie lacrimali basse, cioè il sacco lacrimale ed il dotto naso-lacrimale.

Nel soggetto sano il sacco lacrimale non può essere palpato. In caso di osservazione di un paziente con epifora e sacco lacrimale dilatato e palpabile, è quasi certa una ostruzione del dotto naso-lacrimale. Stessa diagnosi è evidenziata in caso di fuoriuscita di materiale purulento dopo una pressione del sacco lacrimale. In caso di assenza di stenosi del puntino e distensione del sacco, è utile il Test di Jones per localizzare il sito dell’ ostruzione.

Quando le alte vie sono pervie e la localizzazione dell’ ostruzione risulta a valle del canalino comune, il gold standard per la risoluzione dell’ epifora è rappresentato dalla Dacriocistorinostomia (DCR) ab externo. L’ obiettivo della DCR è quello di creare una connessione endoteliale diretta tra il canalino comune ed il naso, mentre il sacco lacrimale cessa di esistere come struttura a sé stante. Il funzionamento della DCR si basa su 4 presupposti:

1. l’ attrazione del liquido lacrimale per capillarità dei puntini (quindi vie alte pervie e funzionanti)
2. pompa lacrimale efficace durante l’ ammiccamento normale
3. la respirazione
4. la forza di gravità

INDICAZIONI
Comprendono tutte le ostruzioni del sistema di deflusso nelle quali il sistema canalicolare sia funzionante:

• qualsiasi tipo di epifora congenita o acquisita con puntini e canalini pervi;
• mucocele del sacco;
• dacriocistiti croniche;

• ostruzioni incomplete che determinano epifora intermittente;
• trattamento di infezioni croniche di origine lacrimale PRIMA di interventi sul bulbo oculare;
• ostruzioni congenite del canale naso-lacrimale dopo il fallimento ripetuto di sondaggi e dacriocistointubazione;
• dacriolitiasi recidivante.

CONTROINDICAZIONI
La DCR va esclusa solo in caso di tumori maligni del sacco lacrimale (in cui viene eseguita una dacriocistectomia, cioè una asportazione del sacco lacrimale + esame istologico) o l’ estensione alla zona lacrimale di neoplasie che provengono da strutture vicine (chirurgia complessa).
L’ età non è un ostacolo alla chirurgia, ma andrebbe ritardata una DCR sotto i 4 anni di età al fine di ottenere una configurazione del massiccio facciale simile a quella dell’ adulto prima di intervenire. La sarcoidosi e la granulomatosi di Wegener non sono controindicazioni assolute ma possono ridurre considerevolmente le possibilità di successo.

CONSENSO INFORMATO e PROCEDURA CHIRURGICA
Il paziente deve essere informato su alcuni punti essenziali di questa chirurgia:

• deve sapere che, anche se eseguito dall’ oculista/oculoplastico, l’ intervento si verifica essenzialmente a livello del naso. E’ quindi possibile un modesto sanguinamento dalla narice del lato operato che può durare anche una settimana
• è possibile un sanguinamento più importante in caso di lesione all’ arteria etmoidale;
• è possibile un enfisema sottocutaneo che di solito si autorisolve in qualche giorno;
• verrà inserito durante l’ intervento un tubo di silicone nel sistema lacrimale annodato nel naso. Questo verrà rimosso facilmente in ambulatorio dopo circa 3 mesi per garantire la pervietà dell’ intervento;

• vi sarà una piccola cicatrice cutanea che quasi scomparirà dopo 3 mesi, ma in alcuni casi può determinare pseudoepicanto o cheloide. La sutura di solito viene rimossa dopo 10-15 giorni;
• il bulbo oculare non viene assolutamente toccato, quindi non ci saranno danni alla vista;
• le possibilità di riuscita dell’ intervento sono molto elevate, circa il 95 %, percentuale che si riduce notevolmente quando la chirurgia è eseguita in casi post-traumatici, in casi pediatrici o casi di infezioni acute in atto.

In linea di massima l’ intervento dura circa 1 ora ed il paziente viene ospedalizzato da 1 a 3 giorni per l’ anestesia generale. In alcuni casi è possibile l’ esecuzione in day hospital con anestesia locale e sedazione, a seconda della scelta del chirurgo, anestesista e condizioni generali di salute del paziente.